25/10/2017

"Hiperparatiroidismo secundario a ERC"

Por Lola Montalvo

En este artículo aborda un tema básico en los enfermos con IRC y que están en tratamiento de diálisis: el hiperparatiroidismo secundario a la enfermedad renal crónica.

Hoy voy a tratar un tema que es primordial en los enfermos con IRC que están en diálisis: el hiperparatiroidismo secundario a la enfermedad renal crónica, que puede desencadenar una osteodistrofia renal, conjunto de alteraciones derivadas de la alteración de la funcionalidad de las Glándulas Paratiroides como consecuencia de una ERC. Todo ello, por supuesto, complica la difícil situación del enfermo con patología renal.

Este es un tema complejo que abarca varios aspectos que para los profanos en el tema puede dar la sensación de que no guardan relación entre sí, como son:
• La función renal en la eliminación de fósforo y calcio
• La importancia del fósforo y calcio en el metabolismo del hueso
• La importancia de las glándulas Paratiroides en el metabolismo del calcio y el fósforo en nuestro organismo.

Como se puede ver, calcio y fósforo son dos iones que tienen una importancia vital en los huesos, pero también en otras funciones del cuerpo, como formar parte de la estructura de todas las células, intervenir en el trabajo muscular y eléctrico de todas las estructuras y órganos del cuerpo, formar parte de proteínas complejas, actuar en la coagulación de la sangre, formar moléculas complejas para la obtención de energía en el organismo..., y un largo etcétera.

Voy a explicar brevemente las funciones de estos iones que tienen relación con el hueso y su estructura, sin orden estricto, para no liaros... para no liarme. En artículos futuros hablaremos de cómo reducir el fósforo en la ingesta.

1. HUESO

Los huesos están formados por unas células llamadas osteoblastos, cuya función es crear tejido óseo nuevo y captar los iones que van a darle su estructura cuasi sólida, fuerte y resistente, y por otro los llamados osteoclastos, cuya función es justo la contraria; el equilibrio entre ambos, los que fabrican y los que destruyen, da como resultado un hueso sano y con concentraciones adecuadas y estables de los iones que conforman su estructura. Estos iones son: el calcio y el fósforo, fundamentalmente. La absorción del calcio en el aparato digestivo, concretamente en el intestino, se debe también a una vitamina, la vitamina D, y a una sustancia que fabrica-sintetiza el riñón a partir de esa vitamina, llamada calcitriol, que estimula absorción en el intestino del calcio procedente de los alimentos. Todo este complejo sistema de equilibrio entre iones lo controla una glándula endocrina llamada PARATIROIDES.

2. GLÁNDULAS PARATIROIDES

Las glándulas paratiroides son cuatro pequeñas bolitas de tejido glandular (en los dibujos aparecen en amarillo) que se encuentran integradas en el tiroides, glándula que se palpa en la cara anterior del cuello y abrazando a laringe, como se puede apreciar en la imagen superior izquierda. Estas glándulas paratiroides segregan una hormona, la paratirina o PTH (también llamada parathormona), sustancia cuya función es mantener el equilibrio de la composición ósea en sus iones fósforo y calcio, sacando calcio de los huesos si este disminuye en la sangre o aumentando su depósito, si este calcio en sangre aumenta. También actúa cuando el fósforo aumenta en sangre para facilitar su depósito en el hueso y/o su eliminación renal, de tal forma que un nivel elevado de fósforo en sangre de forma permanente conllevaría que los niveles de la hormona paratiroidea, paratirina o PTH estuvieran aumentados de forma prolongada. La PTH también disminuye cuando aumenta el nivel de calcitriol en sangre.

3. REGULACIÓN RENAL

Los riñones, cuando funcionan bien, regulan la cantidad de calcio y fósforo en el cuerpo. Esto lo hacen aumentando su eliminación en la orina, cuando están en exceso o disminuyendo su eliminación, cuando estos iones están disminuidos en la sangre. La cuestión es (simplificando muchísimo) que no se eliminan al mismo tiempo el calcio y el fósforo en el riñón, por ello si se elimina uno, se tiende a disminuir la eliminación del otro. Además, cuando la vitamina D se absorbe a través de la piel por efecto del sol sobre la misma, se encuentra en una estructura no activa llamada colecalciferol o D3 que se transforma en el riñón en la sustancia ya sí activa, llamada calcitriol.

Cuando el riñón enferma deja de realizar también esta función, por lo que el metabolismo del calcio se verá afectado, generalmente se absorberá menos en el intestino y se eliminará menos fósforo... aquí es donde comienza el problema, el complejo problema.

En síntesis, con la IRC derivada de una patología renal el fósforo no se elimina como debiera, acumulándose en sangre; el calcio no se absorbe como debiera, con lo que se saca de los huesos. Es un complejo proceso que se conoce como Osteodistrofia Renal.

4. PROBLEMAS ÓSEOS EN ENFERMOS CON ERC

El primer problema en sí mismo es que el riñón no lleva a cabo su labor como unidad funcional: no filtra la sangre y no la limpia de sustancias de desecho y de exceso de iones (no funcionan ninguno de los riñones). Esto supone, además, que los riñones no segregan sustancias necesarias para el correcto funcionamiento del cuerpo (como la eritropoyetina) y no da lugar a otras como el calcitriol, necesario para absorber calcio en el intestino procedente de los alimentos. Por otro lado, el riñón no filtra la sangre, por lo que no mantiene el delicado equilibrio de iones que debe tener el organismo, sobre todo en este caso el calcio y el fósforo. Al no eliminarse y al no funcionar, el riñón no responde a las órdenes de la hormona del paratirioides, la PTH. De esta forma nos encontraremos los siguientes efectos indeseables en el organismo (muy simplificado, porque la cuestión es muy compleja):

• El calcio se absorbe menos en el intestino procedente de los alimentos, porque le falta el calcitriol que sirve para esta función, así que se produce aumento de PTH para procurar sacar ese calcio de los huesos y mantener los niveles en sangre estables.
• El fósforo no se elimina en los riñones, con lo que tiende a acumularse en exceso en la sangre; este exceso de fósforo (hiperfosforemia) estimula que la paratiroides segregue más PTH para intentar eliminar ese exceso de fósforo en la orina
• Al no funcionar los mecanismos reguladores procedentes del riñón, la glándula paratiroides no percibe que el metabolismo del calcio y fósforo funcione bien, el calcio se altera y los niveles de PTH se mantienen elevados sin posibilidad de reducirse de ninguna forma natural. Mantenido en el tiempo es lo que se conoce como hiperparatiroidismo, y como es debido a una ERC, se le conoce como hiperparatiroidismo secundario
Las sesiones de diálisis intentan eliminar todas aquellas sustancias que el riñón DEBERÍA eliminar por sí mismo de forma natural cuando está sano; y en parte es así, es decir, en cada sesión de diálisis se elimina creatinina, urea, potasio, fósforo... pero jamás lo hará de la misma forma que lo hace el organismo cuando sus riñones están sanos. Es decir, siempre quedará un cierto exceso de estos iones en sangre, entre otras cosas, porque la hemodiálisis no suele ser diaria, si no que se suele aplicar en sesiones en días alternos. La Diálisis Peritoneal si puede mantener estos niveles de forma más aceptable, porque su frecuencia sí es diaria.

Los nefrólogos cuidan los niveles de iones en sangre de estos enfermos en diálisis, vigilan que se eliminen en cantidad adecuada con cada sesión y que no se absorban los que proceden de los alimentos.

.... (CONTINUA LEYENDO EN EL PDF ADJUNTO)






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